一)气管、支气管异物

　　概述气管、支气管异物为耳鼻咽喉科常见急危疾病之一，多见于５岁以下儿童，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡。 异物分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的伪膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体。

　　临床表现1.异物吸入后立即发生剧烈的痉挛性咳嗽、面潮红、憋气。

　　2.呼吸困难，异物大者可窒息。

　　3.阵发性呛咳、喉喘鸣。

　　4.异物随气流向上冲击声门下区，偶可听到拍击音。

　　5.感染时高热，气管、支气管炎及肺炎症状。

　　诊断依据1.多有异物吸入史及典型异物吸入症状。

　　2.发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。

　　3.颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。

　　4.Ｘ线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可确诊。

　　5.支气管镜检查可确诊。

　　治疗原则1.直接喉镜或支气管镜取出异物。

　　2.个别用支气管镜钳取有困难者开胸取出。

　　3.抗感染、支持治疗。

　　4.有并发症者应迅速作出相应的治疗。

　　用药原则异物取除前后根据病情给予“Ａ”项中，抗生素辅以激素治疗，预防感染和水肿，注意支持及对症治疗防止并发症。

　　辅助检查1.对一般患者检查专案以检查框限“Ａ”为主；

　　2.特殊需要者检查框限包括“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”。

　　疗效评价治愈：异物取出，呼吸道通畅，无并发症。

　　专家提示本病是一种危急病症，婴幼儿不可进食花生米、瓜子、豆类、带壳、带骨食物。小儿进食时不可哭、笑或打闹。改变平时口中含物的不良习惯。昏迷病人要取出假牙及时清理呕吐物。

二)小儿气管、支气管的特点是什么

　　气管及支气管是连接喉与肺之间的管道部分。由软骨体支架、内覆粘膜、外盖结缔组织及平滑肌纤维所构成。他们不仅是空气通过的管道，而且有清除异物、调节空气温度、湿度和防御等功能。小儿气管、支气管的结构亦与成人不同。

　　(1)新生儿气管长度约4cm ，到成人增加3倍。气管分叉，新生儿在3～4胸椎位，而成人在第五胸椎下缘。右侧支气管较直，有似气管的直接延续，因此，气管插管常易滑入右侧，支气管异物也以右侧多见。

　　(2 )新生儿末梢气道相对较宽，从新生儿到成人，肺重和肺总量增加20倍，气管直径增加4倍，而毛细支气管只增加2倍，但其壁厚增加3倍。毛细支气管平滑肌在生后5个月以前薄而少，3岁以后才明显发育。故婴儿的呼吸道梗阻，除因支气管痉挛外，主要是粘膜肿胀和分泌物堵塞。婴儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔弱，细支气管无软骨，呼气时易被压，造成气体滞留，影响气体交换。

　　(3)由于胎儿时期气道的发育先于肺泡的发育，新生儿的肺传导部分多，呼吸部分少，其结果是呼吸效率低。由于管径细小，婴幼儿呼吸道阻力绝对值明显大于成人，在呼吸道梗阻时尤为明显。

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三)气管、支气管结核的诊治

　　气管、支气管结核，顾名思义是指发生在气管和支气管的结核病。它的起因是由于呼吸道粘膜的结核菌感染或粘膜下淋巴结的感染、坏死向管腔内破溃，通常以后者为多见。起病后患者通常会出现不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷，活动后气喘或喘鸣等，症状没有特异性。普通胸片没有异常发现，因此最初容易被诊断为“支气管炎”、“支气管哮喘”等。随着病情的发展，如果没有及时的发现，会出现气管、支气管的狭窄和受累肺的反复感染，这时又容易被误诊为肺部肿瘤造成的阻塞性感染等。

　　近年来，由于支气管镜的广泛使用，气管、支气管结核的诊断率较过去有所提高，如果能够早期发现，正确的治疗，是可以彻底治愈的疾病。近年来，随着介入治疗的开展，我科拥有了大量成功治愈的病例。但是在治疗上还是有人存在着一些认识上的误区。传统的看法认为气管、支气管结核等同于肺结核的治疗，只要吃药抗痨就行了。以至于有的病人开始发现有气管、支气管结核，没有早期介入干预，一段时间以后管腔被肉芽组织填塞，变得狭小或完全闭塞。狭窄处形成一个瓶颈，导致远端支气管和肺的反复感染，进而出现肺的毁损或萎陷，严重的影响肺功能。

四)气管、支气管异物病人标准护理计划

　　气管、支气管异物是耳鼻喉科常见急症之一，有内源性异物和外源性异物，监 床上以外源性者多见，多发生于5岁以下儿童。其主要临庆表现为剧烈呛咳，吸气性呼吸困难及紫绀等。治疗方法以手术取出异物为主。常见护理问题包括：（1）清理呼吸道低效；（2）有宜看书的危险；（3）知识缺乏；（4）有感染 的危险 .清理呼吸道低效相关因素1.分泌物过多。粘稠 .2.与气管切开术后有关。主要表现喉部有痰鸣音，肺部有湿罗音。痰液不易或无法咳出，可有紫绀，呼吸困难等。护理目标病人呼吸道通畅。紫绀、呼吸困难减轻或不出现。没有因痰液阻塞而发生窒息。护理措施利用负压吸引方法，及时吸净口腔内及报导管导管内分泌物。超声雾化吸入或气管内滴药，以稀释痰液。气管切开病人，应每班清洗消毒内管；小儿内套管和径小、易堵塞 ，应视情况增加清洗次数，保持导管通畅 .完善术前准备，尽早将异物取出。遵医嘱使用抗生素并观察其效果。重点评价肺部呼吸音情况。痰液能否稀释易吸出。二、有窒息的危险相关因素阻塞气管、支气管。2.缺氧。3.全麻术后。4.支气管痉挛。5.喉头水肿。主要表现：明显的呼吸困难，烦躁不安，面色苍白或紫绀，心率增快，大汗等。护理目标1.病人能够保持正常的呼吸型态。2.呼吸道通畅 .3.无窒息的危险。护理措施病人需有父母陪伴，半卧或平卧位，避免大哭大闹而引起异物移位及增加耗氧量。必要时遵医嘱使用镇静剂，胆忌用吗啡、度冷丁等抑制呼吸的药物。迅速须知好一切术前准备，争取时间尽快手术。全麻术后，及时吸净口腔及呼吸道分泌物；麻醉未醒前，头偏向一侧，防止分泌物误吸。遵医嘱吸氧。术后遵医嘱使用皮质类固醇激素及抗炎药防止喉头水肿的发生，并观察治疗效果。床旁备好气管切开包及急求药口、物品。重点评价呼吸是否平衡，有无烦躁、气促、脉数等。面色是否红润 ，有无紫绀或苍白。三、知识缺乏相关因素1与年龄及文化层次有关。2未接受过有关教育。主要表现：小儿口中含物，进食时嬉笑、哭闹。护理目标：家长或病人能讲述有关预防呼吸道异物的知识。护理措施向患者或家属讲解防止呼吸道异物的保健知识：5岁以下小孩尽量避免吃花生、瓜子，豆类等带硬壳的食物。进食时不要哭闹，嬉戏，以免异物误入呼吸道 .纠正口中含物的不良习惯，如发现小儿口中含物时，应诱其吐出，不可强取，以免哭闹而进入呼吸道。对全麻或昏迷病人，头偏向一侧卧位，假牙事先取出，以防呕吐物或假牙吸入下呼吸道。帮助病人及家属正确认识呼吸道异物的危险性及预后。重点评价：病人或家属保健知识掌握的程度。有感染 的危险相关因素异物停留过久。与报导管切开术有关。主要表现病人有咳嗽，咳痰或体温高于正常，听诊肺部有另罗音等。报导管切开处伤口有红肿或脓性分泌物。护理目标病人无感染的症状或感染得到控制。报导管套管拔管后，伤口愈合良好。护理措施呼吸道异物常有继发感染 ，遵医嘱使用抗生素，超声雾化等治疗。完善各种术前准备 ，尽早取出异物，可使炎症减轻。尤其是植物性异物停留时间过长是不易完整的取出。及时吸及时吸出口腔内分沁物，防止全麻术后呕吐物误吸入肺而引起胴部感染 .行气管切开的病人，按气管切开护理常规护理。向病人及家属讲解预防感染的措施及重要性，以取得配合。重点评价病人有无感染体征和症状。病人伤口愈合情况。

五)气管、支气管肿瘤诊断治疗

　　诊断：

　　1、病史

　　气管良性肿瘤(包括鳞状细胞乳头状瘤、骨软骨瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤以及平滑肌瘤)和恶性肿瘤(鳞癌、腺样囊性癌)，大多有被误诊为“哮喘”和肺不张病史。

　　2、体征可闻及哮鸣音，或在肺不张侧可闻及呼吸音低。

　　3、辅助检查

　　①x线检查。胸部x线片、气管断层可见气管内肿块阴影。

　　②ct扫描检查。可见气管肿瘤部位、肿瘤大小以及肿瘤与周围组织的关系。

　　③纤维支气管镜检查。可明确病变位置、大小，并可行活组织检查。

　　治疗：

　　1、气管环形切除、气管对端吻合术气管切除最长不能超过6cm～6.6cm，术后需低头固定约10～14天，3个月后才可抬头。

　　2、气管隆突切除重建术

　　①一侧全肺及隆突切除，气管与对侧主支气管对端吻合。

　　②隆突切除，气管与右主气管对端吻合，左主支气管与右中间支气管端侧吻合。

　　③隆突切除及右上叶切除，气管与右主支气管对端吻合，右中间支气管端侧吻合。

　　④隆突切除，左右主支气管侧侧吻合，然后再与气管断端吻合。

　　⑤隆突切除，用钽丝硅胶管代替隆突等。

　　3、气管局部切除重建术多用于病变较局限、管壁受累较少者，切除后可用带蒂支气管瓣、心包、胸膜、皮肤、筋膜等材料修补气管壁的缺损。

　　4、气管镜下或气管切开肿瘤摘除术用于平滑肌瘤等良性肿瘤。我们在气管切开处造口，经此处插入内镜，在内镜直视下切除肿瘤，效果良好。

　　5、人工气管适用于气管切除范围广，对端难以吻合者。